Trebuie precizat inca de la inceput ca in tari civilizate histerectomia se practica fie pe cale vaginala, fie prin abord laparoscopic, histerectomia abdominala clasica fiind rezervata cazurilor oncologice( neoplasm ovarian, neoplasm endometrial – cancer al corpului uterin, neoplasmul colului uterin – insa si in aceste cazuri selectia cazurilor este indelung dezbatuta), a fibroamelor uterine foarte mari( fibroame de peste 15-20 de cm – nu intotdeauna !) sau in cazurile in care pacienta prezinta si alte interventii abdominale ce pot face foarte dificil accesul laparoscopic.
Aventajul cel mai important al acestei interventii il reprezinta recuperarea foarte rapida a pacientei dupa interventie; astfel, dupa interventia laparoscopica mobilizarea cu usurinta a pacientei se poate observa in prima zi postoperatorie sau chiar in aceeasi zi in care s-a efectuat interventia .
Numeroase studii( mai ales din Marea Britanie si S.U.A.) au aratat insa ca rata complicatiilor intraoperatorii este putin mai mare in cazul histerectomiei laparoscopice fata de histerectomia abdominala clasica (nu si in centre specializate in chirurgia laparoscopica), ca si durata interventiei( HT laparoscopica – 154 min. fata de 96 min. HT abdominala – in centre universitare mari).
Durerea postoperatorie mult mai redusa in cazul abordului laparoscopic, perioada de spitalizare mai mica ( 2,4 zile fata de 4,4 zile in cazul histerectomiei abdominale), lipsa unei cicatrici vizibile, reintegrarea sociala mult mai rapida fac, totusi, ca histerectomia laparoscopica sa fie net superioara histerectomiei abdominale.
Alte avantaje ale HT laparoscopice:
-    costurile interventiei( pentru unitatea sanitara) mai mici;
-    o mai buna calitate a vietii descrisa de majoritatea pacientelor – “self image”, mai ales in legatura cu activitatea sexuala postoperatorie;
-    un risc foarte mic de aparitie a eventratiilor postoperatorii;
-    o sangerare mai mica intraoperatorie;
S-a observat ca riscul de aparitie a complicatiilor intraoperatorii sau postoperatorii imediate sunt asemanatoare atunci cand comparam HT laparoscopica cu HT vaginala, insa avantajul HT vaginale este reprezentat de durata mai mica a interventiei si de faptul ca nu necesita anestezie generala (lucru extrem de important la pacienti in varsta ce prezinta afectiuni cardiace si/sau pulmonare preexistente)

Glanda Bartholin este o glanda pereche ce se pozitioneaza anatomic la nivelul vestibulului vaginal (treimea inferioara a vaginului), denumita si “marea glanda vestibulara”. Prezinta un orificiu de drenaj ce este localizat pe fata laterala a vestibulului vaginal (are un rol important in lubrifierea vaginala in timpul actului sexual si nu numai).
Atunci cand acest orificiu este obstruat, de cele mai multe ori datorita unui preoces inflamator, glanda se transforma chistic, putand ajunge pana la dimensiuni de 5-10 centimetri si devine foarte dureroasa.
Exista doua stadii ale infectiei glandei Bartholin. Astfel, canalul glandei Bartholin fiind tapetat cu un epiteliu asemanator cu cel al canalului cervical este susceptibil la aparitia infectiei cu Chlamydia trachomatis sau cu Neisseria ghonoreae. Infectia microbiana produce procesul inflamator raspunzator de aparitia obstructiei ductale creandu-se o cavitate inchisa (glanda dilatata chistic) – prima faza a infectiei. Aceasta cavitate se poate suprainfecta, in general cu germeni anaerobi ai florei digestive, producand abcesul glandei Bartholin (a doua faza a infectiei).

Cum se manifesta inflamatia glandei Bartholin?

De cele mai multe ori pacientele se prezinta in cabinetele de ginecologie datorita aparitiei unei formatiuni dureroase la nivel vulvar. Uneori, atunci cand dimensiunea abcesului este mare, pot aparea jena mictionala si discomfortul locomotor (schiopatarea).

Tratament

Tratamentul inflamatiei glandei Bartholin este diferit in functie de stadiul infectiei. Astfel, in prima faza – cea a inflamatiei ductale – tratamentul antibiotic adecvat poate fi suficient. In cea de-a doua faza  – cea a abcesului – tratamentul chirurgical este obligatoriu, si consta din evacuarea materialului purulent colectat in interiorul cavitatii glandulare si crearea unui nou orificiu de drenaj (“marsupializare”); tratamentul chirurgical trebuie intotdeauna completat de un tratament antibiotic.

SANGERAREA VAGINALA ANORMALA

Articol publicat in categoria: Chirurgie Ginecologica|Diverse

10 Apr 2011

Sangerarea vaginala anormala avand ca sursa uterul (menoragia, metroragia, menometroragia), aparuta la o persoana activa sexual si care nu foloseste nici un mijloc contraceptiv, trebuie sa ne faca sa ne gandim la o eventuala sarcina (intra sau extrauterina); de aceea in aceste cazuri, inainte de ajunge intr-un cabinet de specialitate (atunci cand sangerarea nu este foarte mare) este bine ca pacienta sa faca un test de sarcina.
O alta cauza frecventa de aparitie a menometroragiei (sangerare mare la menstruatie) sau a metroragiei (sangerare intermenstruala) este reprezentata de anovulatie (cicluri menstruale in care nu se produce ovulatia – ruperea folicului ovarian matur cu eliberarea in cavitatea peritoneala a ovocitului); cel mai frecvent anovulatia apare in sindromul amenoree-anovulatie sau sindromul ovarelor micropolichistice (SOPC), o tulburare complexa endocrina in care primum movens este reprezentat de o tulburare a metabolismului glucozei in celula ovariana.
Alte tulburari endocrine ce pot duce la aparitia metroragiilor disfunctionale sunt reprezentate de bolile tiroidiene (hipotiroidismul, mai rar hipertiroidismul), diabetul zaharat, tumori hipofizare, etc.
Infectia intrauterina – endometrita, endomiometrita – este o cauza din ce in ce mai frecventa de sangerare vaginala abundenta (menstruala sau intermenstruala), insotita de cele mai multe ori de dureri pelvine; microbii cel mai frecvent intalniti sunt chlamydia trachomatis, mycoplasma hominis, gonococul (neisseria gh.).
Anomaliile anatomice – fibroamele uterine – reprezinta si ele o cauza frecventa de aparitie a unei sangerari vaginale anormale (insotita uneori de aparitia durerii pelvine) – diagnosticul se pune simplu printr-o ecografie pelvina transvaginala. O alta anomalie anatomica (in fond tot o tulburare hormonala) este reprezentata de prezenta polipilor endometriali.
Coagulopatiile reprezinta cauze rare de aparitie a sangerarilor vaginale anormale (ex.: hemofiliile, bolile hepatice cornice, boala Von Willebrand, leucemiile, etc.).
Neoplaziile (cancerul endometrial, cancerul ovarian, cancerul endocervical) produc si ele sangerari vaginale anormale, insa de obicei la varste mai inaintate – necesita o expunere mai ampla.

Tratamentul este specific fiecarei afectiuni in parte (tratament hormonal in cazul anovulatiei si a tulburarilor endocrine, tratament chirurgical in cazul anomaliilor anatomice, tratament complex – radioterapie, chirurgie, CHT – in cazurile oncologice). Este bine de stiut ca orice sangerare vaginala intermenstruala, mai ales la paciente aflate in perioada de perimenopauza, reprezinta un semnal de alarma -  necesita un consult ginecologic urmat eventual de efectuarea unei manevre minim invasive bioptice (ex: chiuretajul uterin biopsic) – putand reprezenta substratul unei afectiuni premaligne sau chiar maligne.

Ce este fibromul uterin?

Majoritatea femeilor, atunci cand la un simplu consult ginecologic sau in timpul unui examen ecografic abdomino-pelvin de rutina li se spune ca au un fibrom uterin, devin extrem de anxioase; acest lucru se datoreaza lipsei de informare si, uneori, datorita medicilor ginecologi sau chirurgi care pun cu mare usurinta indicatia de interventie chirurgicala.
Fibromul uterin reprezinta cea mai frecventa patologie tumorala benigna ginecologica; astfel, aproximativ 45-50% din femeile trecute de 35 de ani prezinta unul sau mai multe fibroame uterine – de cele mai multe ori asimptomatice.
Fibromul uterin – de fapt leiomiofibromul – reprezinta o proliferare exagerata a fibrelor musculare netede din peretele uterin (a miometrului), insa fara aparitia atipiilor celulare si nucleare; de aici si faptul cunoscut ca fibroamele uterine au un risc extrem de scazut de malignizare (de transformare in boala canceroasa) – 1/5000;

Exista si o clasificare a fibroamelor uterine in functie de localizarea lor; astfel exista:
- fibroame uterine subseroase – localizate pe suprafata externa a uterului;
- fibroame uterine intramurale – cele mai frecvente – localizate in grosimea peretelui uterin, putand avea ulterior o dezvoltare subseroasa sau submucoasa;
- fibroamele uterine submucoase – prezente in vecinatatea cavitatii uterine;

Semne si simptome

Cel mai frecvent fibroamele uterine au ca expresie clinica sangerarea mai abundenta din timpul menstruatiei sau sangerari intermenstruale – in special fibroamele submucoase.
Durerea pelvina cronica poate fi determinata de compresiunea nervoasa de vecinatate sau a organelor vecine. Uneori durerea poate aparea brusc, atunci cand este determinata de o complicatie a fibromului uterin – fibromul uterin torsionat (este cazul fibroamelor subseroase sau submucoase ce prezinta o baza mica de implantare) sau fibromul uterin necrobiozat (in cazul fibroamelor uterine ce au o tendinta foarte rapida de crestere).
Fibroamele uterine se pot insoti si de simptomatologie urinara (mictiuni frecvente, discomfort mictional, incontinenta urinara) sau digestiva (constipatie, colici abdominale – “crampe”) acest lucru datorandu-se compresiunii de catre “uterul fibromatos” a vezicii urinare si a rectului. Dispareunia (durerea la contactul sexual) si dismenoreea (durerea din timpul menstruatiei) pot fi prezente in cazul patologiei fibromatoase si sa dispara dupa tratamentul chirurgical adecvat. Rareori, fibroamele uterine pot fi si cauza de infertilitate.

Diagnosticul fibromului uterin

De cele mai multe ori fibromul uterin reprezinta o descoperire ecografica intamplatoare – de obicei o pacienta tanara, fara nici un fel de simptomatologie pelvina.
La examenul clinic de specialitate se poate evidentia o marire globala a uterului sau neregularitati ale conturului acestuia.
Cel mai important mijloc imagistic de detectie a fibroamelor uterine este reprezentat de examenul ecografic – ne da informatii exacte cu privire la localizarea, numarul si dimensiunea fibroamelor si, uneori, pune si indicatia terapeutica.
Analizele de laborator sunt necesare atat pentru stabilirea gradului de anemie al pacientei (mai ales in cazul fibroamelor uterine submucoase ce determina sangerari abundente) cat si pentru investigarea preoperatorie – eventual descoperirea unei patologii associate (diabet zaharat, afectiuni renale, afectiuni digestive, coagulopatii, etc.)

Tratament

De cele mai multe ori, mai ales la paciente tinere ce prezinta fibroame uterine de dimensiuni mici,fibromul uterin nu necesita nici un fel de terapie, simpla monitorizare ecografica regulata fiind suficienta. 

Tratamentul fibromului uterin este prin excelenta unul chirurgical, existand mai multe optiuni terapeutice in functie de varsta pacientei, de marimea si numarul fibroamelor, de localizarea lor, de amploarea simptomatologiei, si nu in ultimul rand de dorinta pacientei (avend in vedere ca aceasta patologie nu este una ce pune viata in pericol – cel putin nu pe termen scurt).
Exista mai multe optiuni: – miomectomia (extirparea doar afibroamelor – atunci cand este posibil) – in cazul pacientelor ce nu au inca nici un copil sau isi mai doresc sarcini; trebuie mentionat ca sunt paciente ce au intrat deja la menopauza si prezinta unul sau mai multi noduli fibromatosi simptomatici, si nu isi doresc interventia radicala (histerectomia totala cu anexectomie bilaterala); in aceste cazuri, discutia cu pacineta, informarea acesteia – eventual prin intermediul unor reviste de specialitate – are un rol deosebit de important in alegerea procedurii terapeutice adecvate (histerectomia totala);
- histerectomia subtotala (extirparea corpului uterin, cu prezervarea colului uterin) – procedura abandonata in tari civilizate – datorita riscurilor ulterioare si a recidivei “bolii fibromatoase”;
- histerectomia totala (cu sau fara anexectomie – in functie de varsta pacientei si de patologia asociata ovariana)

Un lucru foarte important si care este foarte putin cunoscut – important mai ales pentru pacientele ce nu se afla in menopauza – este acela ca extirparea uterului nu duce la aparitia menopauzei (cu toate consecintele sale – scaderea apetitului sexual, disparitia “lubrifierii” vaginale, a discomfortului in timpul contactului sexual, a bufeurilor, modificari trofice ale pielii, a ostoporozei, etc.) decat daca este insotita si de extirparea ovarelor; ovarele – gonadele feminine – reprezinta sursa de secretie a hormonilor sexuali si deci a activitatii hormonale; astfel, o pacienta care a suferit o interventie chirurgicala in urma careia i s-a extirpat doar uterul (ovarele au fost conservate) NU intra in menopauza.

Abordul in cazul acestor interventii chirurgicale se poate face fie prin laparotomie –abordul clasic (mai rar in tari civilizate), fie prin abord vaginal (miomectomie, histerectomie pe cale vaginala), fie prin abord laparoscopic (vezi art. Histerectomia Laparoscopica).

Tratamentul medicamentos (tratamentul progestativ, analogii de GnRH – binecunoscutul Diphereline, danazolul – agonist adrenergic, etc.) si tratamentul minim-invaziv (embolizarea arterelor uterine) au indicatii restranse, chiar daca atunci cand au aparut pareau foarte promitatoare; Example: – fibroame de dimensiuni reduse, cu dezvoltare submucoasa, la paciente ce prezinta sangerari menstruale abundente, sangerari intermenstruale si isi doresc sarcini;
- fibroame intramurale de dimensiuni crescute la paciente ce isi doresc copii – ca tratament preoperator (embolizarea arterelor uterine scade vascularizatia fibroamelor, acestea putand fi mai usor extirpate, riscul de sangerare peroperatorie fiind mult redus);

NU trebuie confundat tratamentul medicamentos – hormonal – al sangerarilor de la nivelul uterului, datorat hiperplaziei endometriale (proliferare anarhica a mucoasei uterine ce trebuie obligatoriu biopsiata pentru excluderea cancerului de endometru) cu tratamentul fibromului uterin.