Amniocenteza reprezinta o ‘manevra’ invaziva, utilizata atat in scop diagnostic, cat si in scop terapeutic. Initial, in anii ’60, amniocenteza se facea ‘blindly’( fara control ecografic); ulterior, tehnica s-a perfectionat, executandu-se ca si in momentul actual, sub ghidaj ecografic.

Amniocenteza diagnostica( cea mai frecventa utilizare a sa) consta in extragerea de lichid amniotic( cantitatea variaza in functie de ce se urmareste de diagnosticat sau infirmat) cu trimiterea acestuia pentru diverse examinari: examen genetic, examen bacteriologic, examen biochimic, etc.  amniocenteza

Indicatiile amniocentezei diagnostice:

    • sarcinile cu risc genetic crescut: varsta inaintata, anomalii ecografice, modificari ale testelor biochimice( alfa-fetoproteina, free beta-HCG, PAPP-A, etc), modificari ecografice sugestive;

    • evaluarea anumitor infectii intrauterine – CMV, toxoplasmoza, sifilis, etc.

    • evaluarea maturitatii pulmonare fetale – in trimestrul III de sarcina

    • evaluarea modificarilor induse in incompatibilitatea din sistemul Rh – se masoara nivelul bilirubinei din lichidul amniotic

*Cea mai frecventa indicatie a amniocentezei diagnostice este reprezentata de sarcinile cu risc genetic crescut.

*Amniocenteza( diagnostica sau terapeutica) se poate efectua si in sarcinile gemelare( multiple).

Complicatiile amniocentezei

Complicatiile severe ale amniocentezei, cum ar fi sangerarea materna sau sepsisul sever, aproape ca au disparut in era medicala moderna.

  • amniotita( infectia lichidului amniotic si implicit a fatului) poate aparea intr-un procent de sub 1%

  • aparitia izoimunizarii( atunci cand mama are Rh negativ, iar fatul are Rh pozitiv) este evitata prin administrarea vaccinului anti-D

  • contractiile uterine – sunt combatute madicamentos in primele ore post-interventie

  • pierderile vaginale de lichid amniotic pot aparea in 2-3% din cazuri; poate aparea si sangerare vaginala care este, insa, limitata;

  • pierderea sarcinii determinata de manevra in sine este foarte rara – 0,06%( Eddleman et al., 2006)

 

 

Etiopatogenie

  • Generalitati – Endometrioza reprezinta o afectiune ginecologica extrem de frecventa, mai ales la femeile tinere (< 40 de ani), subdiagnosticata, din pacate, la noi in tara;

  • Cauze – Etiologia endometriozei pelvine nu este inca pe deplin elucidata, fiind dezbatute mai multe teorii; cea mai plauzibila o reprezinta transformarea metaplastica a epiteliului celomic, diseminarea sangvina si limfatica, precum si ‘menstruatia retrograda’ – eliberarea celulelor endometriale( mucoasa ce tapeteaza cavitatea uterina) in interiorul cavitatii abdominale, cu implantarea acestora in diferite locatii ale acesteia

  • factori de risc – factori genetici – istoricul familial

  • menarha( aparitia ciclului menstrual) la varste mici

  • factori de mediu, alimentari

Simptomatologie – cele mai frecvente semne si simptome sunt reprezentate de durerea in timpul menstruatiei( dismenoree), durerea in timpul actului sexual( dispareunie), sangerarea vaginala anormala( sangerare mai abundenta sau sangerari intre menstruatii); in timp, pe masura ce ‘boala’ avanseaza si se cronicizeaza, durerile pot deveni continue, pot aparea modificari mictionale, modificari ale tranzitului intestinal.

La examenul clinic de obicei nu se evidentiaza modificari; poate aparea durere la palparea uterului si a anexelor; se pot evidentia, de asemenea, aparitia unor formatiuni tumorale anexiale( chisturi ovariene)

Investigatii imagistice si de laborator – investigatiile de laborator sunt nespecifice; markerii inflamatori pot fi crescuti

  • CA-125 – poate fi crescut in aceasta patologie, insa nu este specific, si nici nu are o sensibilitate crescuta;

  • Scor ROMA – se face de obicei pentru orice tumora ovariana suspecta, mai ales pentru a exclude o patologie maligna( cancerul ovarian) – este mult mai sensibil decat markerul CA-125

Examenul ecografic este extrem de important in diagnosticarea bolii si poate evidentia prezenta chisturilor endometriozice( prezinta unele caracteristici ecografice oarecum specifice); examenul ecografic poate, de multe ori, mai ales in stadii incipiente ale bolii, sa nu evidentieze nici o modificare.

Laparoscopia exploratorie este investigatia de electie – ea pune diagnosticul de endometrioza si face si stadializarea bolii; da informatii in legatura cu prognosticul bolii si este importanta la pacientele ce isi doresc obtinerea unei sarcini

Diagnostic – suspiciunea de diagnostic se face mai ales pe baza anamnezei si a examenului clinic, insa diagnosticul de certitudine se face intraoperator – laparoscopia exploratorie

endometriozaConduita terapeutica – depinde de simptomatologie, de ceea ce releva examenul clinic.

Dupa cum spuneam mai sus endometrioza reprezinta un factor important de infertilitate si multe paciente care isi doresc sarcina sunt diagnosticate cu endometrioza pelvina.

Tratamentul medicamentos poate fi doar simptomatic( combaterea durerii) sau etiopatogenic( tratamentele hormonale – analogi-Gn-Rh, progesteron sub diverse forme, tratamentul cu anticonceptionale orale, etc).

Abordarea chirurgicala a acestei patologii este, dupa cum aminteam anterior, importanta atat in diagnosticul bolii, stadializarea ei, cat si in tratamentul endometriozei. Calea de electie de abord este cea mini-invaziva( abordul laparoscopic), si tipul de interventie poate varia de la o simpla   explorare, pana la interventii extrem de complexe care sa necesite echipe interdisciplinare( ginecolog, chirurg, urolog)

Evolutie. Complicatii.

Evolutia bolii fara tratament este, de obicei, catre agravarea simptomatologiei – durere( durere la menstruatie, durere la contactul sexual pana la aparitia durerii continue in sfera pelvina), tulburari de tranzit intestinal, tulburari ale tractului urinar.

Tratamentul chirurgical si tratamentul medicamentos adjuvant vindeca boala, insa de multe ori doar temporar, endometrioza fiind o patologie recidivanta, mai ales atunci cand este descoperita in stadii avansate. De multe ori scopul este de a ajuta la obtinerea sarcinii, si peste 60% din pacientele cu endometrioza concep in primele 6 luni postoperator.

Recomandari medicale. Ca si recomandari sfatul este ca pacientele sa se adreseze unui specialist atunci cand exista dureri menstruale ce necesita tratamente antialgice( dureri rebele la tratamentul antiinflamator), dureri in sfera genitala in timpul contactului sexual.

Din pacate, la noi in tara populatia nu este foarte bine informata in legatura cu aceasta patologie frecvent intalnita mai ales la femeile tinere, in perioada fertile. Asfel ca multe paciente sunt diagnosticate fie intr-un stadiu mai avansat al bolii atunci cand tratamentul chirurgical este destul de complex, fie atunci cand un cuplu se investigheaza pentru infertilitate.

Sfatul medical este sa accepte o investigatie, chiar daca ea este invaziva( interventie chirurgicala – laparoscopia exploratorie) avand in vedere complicatiile ce pot aparea daca boala nu este descoperita si tratata la timp.

Trebuie precizat inca de la inceput ca in tari civilizate histerectomia se practica fie pe cale vaginala, fie prin abord laparoscopic, histerectomia abdominala clasica fiind rezervata cazurilor oncologice( neoplasm ovarian, neoplasm endometrial – cancer al corpului uterin, neoplasmul colului uterin – insa si in aceste cazuri selectia cazurilor este indelung dezbatuta), a fibroamelor uterine foarte mari( fibroame de peste 15-20 de cm – nu intotdeauna !) sau in cazurile in care pacienta prezinta si alte interventii abdominale ce pot face foarte dificil accesul laparoscopic.
Aventajul cel mai important al acestei interventii il reprezinta recuperarea foarte rapida a pacientei dupa interventie; astfel, dupa interventia laparoscopica mobilizarea cu usurinta a pacientei se poate observa in prima zi postoperatorie sau chiar in aceeasi zi in care s-a efectuat interventia .
Numeroase studii( mai ales din Marea Britanie si S.U.A.) au aratat insa ca rata complicatiilor intraoperatorii este putin mai mare in cazul histerectomiei laparoscopice fata de histerectomia abdominala clasica (nu si in centre specializate in chirurgia laparoscopica), ca si durata interventiei( HT laparoscopica – 154 min. fata de 96 min. HT abdominala – in centre universitare mari).
Durerea postoperatorie mult mai redusa in cazul abordului laparoscopic, perioada de spitalizare mai mica ( 2,4 zile fata de 4,4 zile in cazul histerectomiei abdominale), lipsa unei cicatrici vizibile, reintegrarea sociala mult mai rapida fac, totusi, ca histerectomia laparoscopica sa fie net superioara histerectomiei abdominale.
Alte avantaje ale HT laparoscopice:
-    costurile interventiei( pentru unitatea sanitara) mai mici;
-    o mai buna calitate a vietii descrisa de majoritatea pacientelor – “self image”, mai ales in legatura cu activitatea sexuala postoperatorie;
-    un risc foarte mic de aparitie a eventratiilor postoperatorii;
-    o sangerare mai mica intraoperatorie;
S-a observat ca riscul de aparitie a complicatiilor intraoperatorii sau postoperatorii imediate sunt asemanatoare atunci cand comparam HT laparoscopica cu HT vaginala, insa avantajul HT vaginale este reprezentat de durata mai mica a interventiei si de faptul ca nu necesita anestezie generala (lucru extrem de important la pacienti in varsta ce prezinta afectiuni cardiace si/sau pulmonare preexistente)

Glanda Bartholin este o glanda pereche ce se pozitioneaza anatomic la nivelul vestibulului vaginal (treimea inferioara a vaginului), denumita si “marea glanda vestibulara”. Prezinta un orificiu de drenaj ce este localizat pe fata laterala a vestibulului vaginal (are un rol important in lubrifierea vaginala in timpul actului sexual si nu numai).
Atunci cand acest orificiu este obstruat, de cele mai multe ori datorita unui preoces inflamator, glanda se transforma chistic, putand ajunge pana la dimensiuni de 5-10 centimetri si devine foarte dureroasa.
Exista doua stadii ale infectiei glandei Bartholin. Astfel, canalul glandei Bartholin fiind tapetat cu un epiteliu asemanator cu cel al canalului cervical este susceptibil la aparitia infectiei cu Chlamydia trachomatis sau cu Neisseria ghonoreae. Infectia microbiana produce procesul inflamator raspunzator de aparitia obstructiei ductale creandu-se o cavitate inchisa (glanda dilatata chistic) – prima faza a infectiei. Aceasta cavitate se poate suprainfecta, in general cu germeni anaerobi ai florei digestive, producand abcesul glandei Bartholin (a doua faza a infectiei).

Cum se manifesta inflamatia glandei Bartholin?

De cele mai multe ori pacientele se prezinta in cabinetele de ginecologie datorita aparitiei unei formatiuni dureroase la nivel vulvar. Uneori, atunci cand dimensiunea abcesului este mare, pot aparea jena mictionala si discomfortul locomotor (schiopatarea).

Tratament

Tratamentul inflamatiei glandei Bartholin este diferit in functie de stadiul infectiei. Astfel, in prima faza – cea a inflamatiei ductale – tratamentul antibiotic adecvat poate fi suficient. In cea de-a doua faza  – cea a abcesului – tratamentul chirurgical este obligatoriu, si consta din evacuarea materialului purulent colectat in interiorul cavitatii glandulare si crearea unui nou orificiu de drenaj (“marsupializare”); tratamentul chirurgical trebuie intotdeauna completat de un tratament antibiotic.